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Führerscheinnummer
Datum der Ausstellung
Gruppen (Führerscheinklasse)
Waren Sie der Fahrer des Fahrzeugs während des Unfalls?
Amtliches Kennzeichen
Hersteller
Modell
Fahrzeugmodell/Fahrzeugart
Name des Fahrzeughalters
Vorname des Fahrzeughalters
Name der Versicherung
Versicherungsscheinnummer
Name des Fahrers
Vorname des Fahrers
Datum und Uhrzeit des Unfalls
Wurde der Vorfall von der Polizei aufgenommen?
Sind Ihnen Zeugen bekannt?
Hat das Fahrzeug der Telekom MobilitySolutions einen Schaden?
Ist das Fahrzeug fahrbereit? Bitte auswählen Ja Nein
Beschreibung des SchadensHinweis: Bitte fügen Sie möglichst viele Fotos vom Schaden über die Upload-Funktion (unter Zusatzinformationen) hinzu. Die Länge ist auf 50 Zeichen beschränkt.
Angaben zu Ihrem Fahrzeug Bitte auswählen parkte (auf der Straße) fuhr aus der Parkstelle heraus fuhr in eine Parkstelle hinein fuhr aus einem Parkplatz, aus einem Grundstück oder einem Feldweg/Privatweg heraus fuhr auf einen Parkplatz, bog in ein Grundstück oder in einen Feldweg/Privatweg bog in einen Kreisverkehr ein fuhr im Kreisverkehr fuhr heckseitig auf ein Fzg bei Fahrt in derselben Fahrspur und Richtung fuhr in gleicher Richtung, aber in einer anderen Spur wechselte die Spur überholte bog rechts ab bog links ab setzte zurück fuhr in die Gegenfahrbahn kam von rechts beachtete Vorfahrtszeichen nicht hielt an Sonstiges, siehe Schilderung
Das Fahrzeug des Unfallpartners Bitte auswählen parkte (auf der Straße) fuhr aus der Parkstelle heraus fuhr in eine Parkstelle hinein fuhr aus einem Parkplatz, aus einem Grundstück oder einem Feldweg/Privatweg heraus fuhr auf einen Parkplatz, bog in ein Grundstück oder in einen Feldweg/Privatweg bog in einen Kreisverkehr ein fuhr im Kreisverkehr fuhr heckseitig auf ein Fzg bei Fahrt in derselben Fahrspur und Richtung fuhr in gleicher Richtung, aber in einer anderen Spur wechselte die Spur überholte bog rechts ab bog links ab setzte zurück fuhr in die Gegenfahrbahn kam von rechts beachtete Vorfahrtszeichen nicht hielt an Sonstiges, siehe Schilderung
Freie Schilderung des HergangesHinweis: Die Länge ist auf 700 Zeichen beschränkt. Bei Bedarf besteht die Möglichkeit, eine Word-Datei o.ä. anzufügen.
Welche Beschädigungen sind am Fahrzeug des Unfallpartners ersichtlich?Hinweis: Die Länge ist auf 150 Zeichen beschränkt.
Wer trägt Ihrer Meinung nach die Schuld am Unfall? Bitte auswählen Selbstverschulden (Ihr Fahrzeug) Fremdverschulden (Fahrzeug Unfallpartner) Teilverschulden (Beide Beteiligten)
Bitte begründen Sie das VerschuldenHinweis: Die Länge ist auf 300 Zeichen beschränkt.
Zweck der Fahrt/ReiseHinweis für Dienstfahrzeugnutzer: Fahrten zwischen Wohnung und erster Tätigkeitsstätte (eTSt) gelten grundsätzlich als Privatfahrten. Ausnahmen bilden Fahrten mit Dienst- oder Betriebsfahrzeugen, die im Rahmen des optimierten Dienstantritts (ODA) zw. Wohnung und Kunden oder im Rahmen einer Rufbereitschaft absolviert werden. In solchen Fällen ist Dienstfahrt anzukreuzen. Bitte auswählen Privatfahrt (Freizeit/Urlaub etc.) Fahrt zwischen Wohnung und erster Tätigkeitsstätte (eTSt) Geschäftsreise bzw. Dienstfahrt/Dienstreise
Besitzen Sie einen gültigen Führerschein? Bitte auswählen Ja Nein
Haben Sie vor dem Unfallereignis Medikamente, Alkohol oder Drogen eingenommen? Bitte auswählen Ja Nein
Wer wurde ggf. bei dem Unfall verletzt? (Sie selbst und/oder fremde Personen) Art der Verletzung?Hinweis: Die Länge ist auf 150 Zeichen beschränkt.
Bitte korrigieren Sie ihre Dateneingaben.